Lean în sistemul de sănătate

 Dacă ne gîndim la una din definiţiile Lean, mulţi vor fi de acord că şi în sistemul de sănătate există clienţi (chiar dacă de obicei ne gîndim doar la pacienţi, dar nu ar trebui să-i omitem pe toţi cei care cer ceva de la altcineva pe parcursul realizării activităţilor specifice din organizaţiile ce fac parte din sistemul naţional de sănătate), există comenzi şi, în mod evident, există durate care trebuie scurtate, pentru a reduce consumurile fără a diminua performanţele şi satisfacţia celor implicaţi. Dacă utilizează bani din bugetul de stat, cel local sau din fondurile de asigurări de sănătate, atunci statul, primăriile sau casele de asigurări de sănătate devin clienţii sistemului de sănătate. La fel, clienţi sînt firmele de asigurare în caz de accident, părinţii copiilor bolnavi şi multe alte categorii de entităţi pe care va trebui să le determinăm împreună.

Am citit de curînd despre un model botezat „8P”, care se doreşte a explicita cele 5 principii „clasice” definite de Womack si Jones cam cu un deceniu în urmă.

 

Sursa: Peter Hines, The principles of the Lean Business System, 2010

În limba română, ar trebui să ne gîndim la medicină, pornind de la cele 8 aspecte considerate relevante în modelul de mai sus, de exemplu:

1. Misiunea şi scopul sistemului de management Lean în organizaţiile din domeniul sănătăţii

Lean înseamnă reducerea activităţilor care nu adaugă valoare pentru client şi realizarea cît mai simplă şi mai rapidă a activităţilor care adaugă valoare. Dar valoarea este definită de client, nu de medic, nici de managerul unităţii, nici chiar de cei de la minister sau de la casele de sănătate. Deci, ce să înţelegem prin valoarea serviciului medical?

Eu, de exemplu, ca pacient al unui medic de familie, sînt un client al sistemului de sănătate. În calitate de client al medicului de familie, pentru mine valoare înseamnă competenţa şi disponibilitatea medicului şi a personalului cu care vin în contact, un cabinet şi o sală de aşteptare atent amenajate şi comode, procese standardizate dar simple şi clar explicate (înainte – pe un site al cabinetului, în timpul consultului şi după – pentru feedback şi follow-up), relaţii şi informaţii adecvate despre interacţiunea cu restul sistemului în diferite situaţii, empatie şi solicitudine. Aştept şi alte idei de la voi, dacă credeţi că am omis lucruri importante.

Dar eu sînt în acelaşi timp şi clientul casei de sănătate, al firmei de asigurări de viaţă şi de sănătate, al farmaciilor, laboratoarelor de analiză, cabinetelor specializate, managerilor de spitale şi centre medicale, etc., precum şi al Ministerului Sănătăţii.

Ce primesc eu însă de la sistemul de sănătate al cărui client sînt, pentru că plătesc pentru serviciile primite, fie prin contribuţiile vărsate, fie prin plată directă în unele cazuri? Să vă dau un exemplu: am sunat la un centru medical renumit din Bucureşti, recomandat de un doctor cardiolog, pentru a face o ecografie. Doctorul respectiv lucra de fapt full-time la un spital de stat unde aveau echipamentele necesare, dar pentru că pe mine m-a consultat ca specialist part-time într-un centru medical privat, ar fi putut să mă primească doar neoficial în spital, între două operaţii, aşa că am considerat că este mai bine să merg şi să plătesc în mod oficial pentru respectiva ecografie (scrupul de om anormal, ştiu, dar este forma mea de protest împotriva modului de lucru din anumite domenii!). Deoarece respectiva investigaţie se pare că nu era pe lista de recomandări frecvente, o voce foarte politicoasă mi-a dat un alt număr de telefon – să sun eu la laborator, m-a rugat, că ea la recepţie nu ştie unde să mă programeze! Am sunat la laborator, unde o voce la fel de politicoasă mi-a explicat că programările şi informaţiile preliminare se obţin de la recepţie, aşa că să fac eu bine şi să sun iar şi să insist la colega de la recepţie ca să îmi dea un răspuns – că nu am sunat unde trebuie! Am sunat iar la recepţie, în tura următoare, sperînd să dau peste o persoană mai informată sau mai implicată în rezolvarea situaţiilor cu care se confruntă (iar eu nu am fost un client dificil şi greu de mulţumit, speriată fiind în acea perioadă de perspectiva unui diagnostic nu tocmai reconfortant!). Deci am revenit, şi se poate spune că am avut noroc – după ce am recitat povestea celor deja întîmplate şi am menţionat genul de ping-pong la care am fost supusă, am fost rugată să aştept la telefon pentru a se afla răspunsul la problema mea – cu receptorul la ureche am auzit ce se întîmpla la celălalt capăt al firului – fata dădea telefoane pe interioare şi întreba dacă a auzit cineva de respectiva ecografie şi dacă se poate face la ei (nu ţin neapărat să-mi amintesc limbajul utilizat!). După vreo 20 de minute, persoana de la recepţie mi-a dat victorioasă răspunsul – da, se poate face la ei ecografia, mă poate programa cel mai devreme pentru data y şi mă costă x lei. Mi-am notat în agendă data şi ora (programarea era cam în jurul orei 16) şi apoi m-am prezentat corespunzător la cabinet. Totul foarte bine şi frumos –multe geamuri şi plante în sala de aşteptare, aer condiţionat şi muzică în surdină, reviste şi materiale informative peste tot – deci cele vreo 10 minute de aşteptare au trecut imediat. Am fost condusă direct în cabinet – o încăpere cam de 2,5 x 3 metri, cu draperiile trase, cu un pat la intrare, pe care am fost poftită să mă aşez de vocea unei femei pe care nu am văzut-o (în partea opusă a camerei era o masă cu un calculator şi cu un monitor destul de mari, din spatele cărora se auzea vocea – doctorita, am aflat eu la sfirsit!). Apoi a mai intrat o persoană – asistenta – m-am lămurit eu mai tîrziu, cînd cele două vorbeau despre mine ca şi cînd nu m-aş fi aflat in aceeaşi încăpere cu ele! Pentru că un alt dezastru a apărut imediat după ce am intrat în cabinet – pentru că nu ştiam ce presupune ecografia, nimeni nu-mi atrăsese atenţia despre modul de pregătire prealabilă şi nici nu mă gîndisem să mă instruiesc singură. Aşadar, cele două specialiste au declarat cu mine de faţă că s-au săturat de oamenii ignoranţi care vin la ecografie după ce au mîncat şi au băut apă (ce dacă era vară şi era deja ora 4 după-amiaza), că nu se poate face medicină performantă în astfel de condiţii, că nu trebuia să fiu primită şamd. Ce era de făcut? Simplu – ar fi fost mai bine să nu mă fi îmbolnăvit, ca să nu le creez lor insatisfacţii la locul de muncă!

Ştiu că nu am scuze pentru ignoranţă şi că experienţa mea a fost unică şi că nu a mai existat vreodată o astfel de situaţie nicăieri în România, dar chiar şi aşa, tot un client al sistemului de sănătate mă numesc. Chiar bolnavă, chiar incultă, chiar surdă şi nepricepută, am nevoie de servicii medicale şi chiar şi plătesc pentru ele. Este prea mult ca celor din sistem să li se ceară să înţeleagă nevoile şi aşteptările clienţilor şi să încerce să găsească soluţii pentru a le oferi servicii adecvate, în condiţii mai plăcute, mai rapide şi cu consum mai redus de resurse?

Este imposibil ca indicatorii pe baza cărora se apreciază performanţele celor implicaţi să se refere şi la satisfacţia clienţilor? Este improbabil să se aplice o serie de metode în scopul determinării şi îmbunătăţirii valorii pentru client în sistemul de sănătate românesc?

2. Procese

Orice activitate umană poate fi considerată un proces, respectiv o serie de acţiuni care transformă nişte elemente de intrare în nişte elemente de ieşire. Dacă alegem situaţia fericită, un proces medical transformă un pacient într-un om sănătos (bineînţeles că mai sînt necesare şi alte resurse ca elemente de intrare şi mai apar şi alte efecte ca elemente de ieşire).

Există mai multe categorii de procese, în funcţie de criterii diverse. Astfel, există procese strategice şi procese operaţionale, procese preventive şi procese curative, procese de bază şi procese suport, şamd. Ce înseamnă Lean în sistemul de sănătate? În principal îmbunătăţirea proceselor şi a performanţelor obţinute, prin eliminarea pierderilor cronice, respectiv a acelor activităţi care nu adaugă valoare pentru clienţi. Contează tipul de proces? Vestea bună este că Lean se poate aplica pentru orice tip de proces. Vestea proastă este că îmbunătăţirea nu apare oricum şi nici chiar peste noapte, pentru că rezultatele devin mai bune doar după parcurgerea unor etape ce necesită tenacitate, creativitate şi multă dorinţă de schimbare. Englezii spun că „No pain, no gain!”. Sau pe limba noastră, pentru a ne fi bine, mai întîi trebuie să ne fie mai rău. De ce? Pentru că se spune că în vremurile de bunăstare, oamenii obişnuiesc să decupleze semnalele de alarmă (adică cei care o duc bine se obişnuiesc să fie mai superficiali şi nu mai consideră că e cazul să muncească pe rupte pentru că totul se obţine parcă mai uşor, în timp ce dacă apar situaţii neobişnuite sau crize, oamenii trebuie să se mobilizeze pentru a găsi soluţii de supravieţuire şi devin mai atenţi la ceea ce îi înconjoară).

3. Oamenii din sistemul Lean

Lean înseamnă o nouă cultură organizaţională, în care să se considere că “A greşi este omeneşte, dar a persista în greşeală este …. “, dar în care să nu apară de altfel greşeli majore pentru că oamenii îşi doresc să fie competenţi şi performanţi. Pentru că în sistemul Lean nu se caută vinovatul, ci problema! Iar pierderile şi problemele constituie oportunităţi pentru îmbunătăţire, cel mai mare duşman fiind rutina sau luarea deciziilor pe baza unor performanţe medii! Ceea ce înseamnă că se stimulează găsirea de soluţii creative, pornind de la date, fapte, NU de la opinii, păreri, presupuneri …  Bineînţeles că Lean nu înseamnă renunţarea la ordine, disciplină, respectarea regulilor, dar înseamnă oameni cu noi competenţe manifeste, care să permită comportamente de tip Lean.

Ca definiţie, „Comportamentul Lean este acel comportament care adaugă sau creează valoare. Se caracterizează prin minimizarea pierderilor asociate acţiunilor şi opiniilor arbitrare sau contradictorii care conduc la comportamente defensive, relaţii ineficiente, cooperare slabă.” (M.L. Emiliani) Practic, este vorba de bun simţ şi respect, învăţare şi îmbunătăţire continuă şi orientarea tuturor către procese şi rezultate.

4. Pull

Lean împarte modul de realizare a activităţilor în două mari categorii, respectiv de tip „Pull” sau „Push” (în limba română, ar fi vorba de procese „trase” sau de procese „împinse”). Specifice pentru sistemul Lean sînt procesele de tip Pull. Din fericire, se pare că în sistemul de sănătate este vorba aproape doar de procese „Pull”, nu? Majoritatea proceselor se declanşează atunci cînd apare pacientul, care primeşte serviciile necesare sau solicitate. Mai există şi excepţii – campaniile de vaccinare sau iniţiativa de acum cîţiva ani (cea cu analizele obligatorii pentru toată lumea).

Aşa să fie? Ce credeţi? Există oare vreo farmacie în care farmacistul aşteaptă la un moment dat să intre cineva în magazin? Sau există echipaje de ambulanţă care aşteaptă să fie primit telefonul care să îi cheme pentru o urgenţă? Sau există oameni la coadă care aşteaptă să intre la laborator pentru a li se recolta sînge? Procesul tras înseamnă că este declanşat şi se produce doar la cererea clientului. Dacă procesul este declanşat mai devreme (pentru că procesele au fost organizate să existe în stand-by) sau mai tîrziu decît este nevoie, nu se adaugă valoare pentru client, deci se poate considera că provoacă pierderi – adică un consum de resurse suplimentar faţă de cel acceptabil pentru a fi plătit de client).

La fel, acţiunile de îmbunătăţire trebuie să fie de tip „pull”, pentru a determina rezolvarea unei probleme, nu neapărat pentru a avea activitate. Sau acţiunile de formare continuă, care trebuie declanşate de necesităţile individuale, pentru îmbunătăţirea competenţelor ori de cîte ori se resimte un decalaj faţă de situaţia dorită.

5. Prevenirea situaţiei de a eşua în aplicarea lean

Lean nu se poate aplica în organizaţii în care procesele nu sînt stabile. Dacă metodele de lucru nu sînt standardizate şi controlate, Lean nu poate determina îmbunătăţirea performanţelor, pentru că de fapt performanţele nu au un nivel stabil în timp, ci variază în funcţie de factori impredictibili. Prevenirea eşecului se face pornind de la măsuri strategice la nivel de sistem, iar apoi se pot aplica diferitele instrumente de îmbunătăţire specifice pentru lean. Şi aici există însă o veste bună: schimbarea nu trebuie începută totdeauna de sus în jos şi la nivelul întregului sistem. Schimbările mici şi continue, necesare pentru crearea şi susţinerea comportamentelor Lean, chiar în lipsa unui sistem generalizat de management lean, pot avea efecte benefice, care să favorizeze acceptarea mai uşoară a implementării instrumentelor Lean.

6. Parteneriat

A descoperi apa caldă de mai multe ori determină pierderi, iar Lean urmăreşte evitarea sau eliminarea pierderilor. Lean a apărut mai întîi în domeniul productiv, prin valorificarea cunoştinţelor acumulate în cadrul sistemului de producţie Toyota. Apoi s-au adaptat metodele pentru a fi aplicate în domeniul serviciilor, iar astăzi se extinde mereu, în bănci, spitale universităţi, ba chiar şi în biserici, trecînd peste hotare şi de la un continent la altul. Echipele multidisciplinare au un rol esenţial în acest sens, iar cine vrea să facă totul în mod autonom, va reuşi cu siguranţă, numai că schimbările rapide ale mediului vor face ca soluţiile găsite cu multe eforturi să îşi piardă rapid valabilitatea.

7. Mediu

Lean este din ce în ce o iniţiativă mai des menţionată atunci cînd se vorbeşte despre dezvoltarea durabilă, despre ecologie şi despre responsabilitatea socială. Pentru că lean, prin reducerea sau eliminarea pierderilor, contribuie la diminuarea consumurilor, şi deci la conservarea resurselor. În sistemul de sănătate, pe lîngă celelalte considerente, se pune accent şi pe deontologie şi pe etică, ceea ce înseamnă că cerinţele de mediu în continuă schimbare influenţează semnificativ modul de lucru şi imaginea întregului sistem, dar şi al fiecărui membru al sistemului. Astfel, Lean poate fi un set util de instrumente pentru a spori vizibilitatea şi imaginea sistemului naţional de sănătate.

8. Perfecţiune

Lean implică îmbunătăţire continuă, iar perfecţiunea este obiectivul către care tinde orice sistem Lean. În traducere curentă, Lean se opune conceptului românesc “Lasă că merge şi aşa!” şi ne cere să nu ne mulţumim cu ce avem, încercînd mereu să facem lucrurile mai bine, mai plăcut, mai simplu, mai repede şi mai ieftin.

În concluzie, se poate aplica Lean în sistemul de sănătate? Da, dacă vrem. Citeam azi pe un blog că cei care au multe argumente referitoare la de ce nu se poate ceva aplica, ar trebui să se dea la o parte ca să-i lase pe cei care puţini care spun că se poate face ceva, pentru chiar a face ceva.

Vă aştept cu idei, comentarii sau critici. Pentru că aşa cum spunea Theodore Roosevelt: „Oricînd iei o decizie, cel mai bun lucru este să iei decizia corectă, următorul lucru bun este să iei o decizie proastă, iar cea mai nefavorabilă alegere este să decizi să nu faci nimic.”

Numai bine,

Cristina